کارنامه سلامت جسم دانشجویان ورودی جدید

دانشجوی گرامی

حضور شما را در دانشگاه مهد علم و اندیشه گرامی می داریم.

پرسشنامه حاضر، همانند سال‌های گذشته توسط دفتر مشاوره و سلامت، به منظور بررسی سلامت تمامی دانشجویان دانشکده‌های تحت پوشش وزارت علوم، تحقیقات و فناوری طراحی شده است. بر اساس تعهدات حرفه‌ای پزشکان و سایر کادر بهداشتی درمانی محرمانه بودن پاسخ‌ها به طور کامل رعایت می‌گردد و پرسشنامه‌ها صرفا توسط دفتر مشاوره و سلامت به منظور تعیین وضعیت کلی سلامت جسمی دانشجویان دانشگاه‌های کشور و نیز توسط مرکز بهداشت و درمان هر دانشگاه برای برنامه‌ریزی اقدامات ارتقاء بهداشت جسمانی دانشجویان مورد استفاده قرار می‌گیرند. با توجه به اهمیت اهداف طرح، خواهشمند است سوالات زیر را مطالعه و به دقت همه آنها را پاسخ دهید. در صورت وجود هر گونه ابهام در سوالات می‌توانید از همکاران مرکز بهداشت و درمان کمک بگیرید. پیشاپیش از همکاری صادقانه و دقت نظر شما دانشجوی عزیز سپاسگزاری میشود. توجه داشته باشید در صورتی که بر اساس کتمان در پاسخگویی به سوالات، نقص یا خللی در فرایند معاینه ایجاد شود به نوعی که منجر به خسارت‌های جسمی، روحی یا معنوی در آینده گردد، مرکز بهداشت و درمان هیچگونه مسئولیتی بر عهده نخواهد داشت.

در ابتدای فرم نیز با توجه به بحران کرونا سوالاتی در این باره مطرح شده است که برای پاسخ دقیق به آنها ابتدا توضیحات زیر را بخوانید و بعد نسبت به تکمیل سوالات مذکور اقدام نمائید:

1- مورد مشکوک
بیمار با شرح حال سرفه خشک یا لرز یا گلو درد همراه با تنگی نفس با یا بدون تب
بیماربا علائم تنفسی فوقانی/تحتانی با تظاهرات رادیولوژیک بصورت انفیلتراسیون مولتی لوبولر یک یادو طرفه در
CT Scan
یاگرافی قفسه صدری

2- مورد محتمل
هر مورد مشکوک که در عرض 14روز قبل سابقه تماس نزدیک با مورد قطعی COVID-19را داشته باشد.
هر مورد مشکوک که در عرض 14روز قبل سابقه حضور در مناطق با اپیدمی COVID 19را داشته باشد.
فرد مبتلا به پنومونی که علیرغم درمان های مناسب، پاسخ بالینی نامناسب داشته و به شکل غیر معمول وسرعت غیرقابل انتظاری وضعیت بالینی بیمار حادتر و وخیم تر شود.

3- مورد قطعی
جداسازی ویروس COVID-19از فرد با علائم تنفسی

کارنامه سلامت جسم دانشجویان ورودی جدید سال تحصیلی 1400-1399
  • 0
  • نام و نام خانوادگی*
    1
  • سن (به سال)*
    2
  • جنسیت*
    مذکر
    مونث
    3
  • وضعیت تأهل*
    مجرد
    متأهل
    4
  • نام دانشگاه*
    5
  • نام دانشکده*
    6
  • محل تولد*حتما استان و شهر ذکر شود
    7
  • ملیت*برای دانشجویان غیر ایرانی
    8
  • گروه خونی*
    9
  • رشته تحصیلی پذیرفته شده*
    10
  • شماره دانشجویی*
    11
  • مقطع تحصیلی پذیرفته شده در دانشگاه*
    12
  • دارای دفترچه بیمه*
    خدمات درمانی
    تأمین اجتماعی
    نیروهای مسلح
    بانک، شهرداری و غیره
    بدون بیمه
    13
  • محل سکونت دوره دانشجویی*
    با خانواده
    در خوابگاه
    در خوابگاه خودگردان
    در خانه اجاره ای با دوستان
    در خانه اجاره ای به تنهایی
    در خانه اقوام
    14
  • آدرس پست الکترونیک (ایمیل)*آدرس صحیح ایمیل
    15
  • شماره تلفن ثابت/ همراه*
    16
  • کووید 19
    17
  • براساس تعاریف ذکر شده درباره کووید 19 شما در حال حاضر در کدام دسته قرار دارید؟*
    سالم
    مشکوک
    محتمل
    بیمار قطعی
    18
  • آیا سابقه ابتلا به کووید 19 را داشته اید؟*فقط یکی انتخاب کنید
    بله
    خیر
    19
  • آیا اقوام درجه یک شما سابقه ابتلا به ویروس کووید 19 را داشته اند؟*(پدر، مادر، فرزند، همسر، خواهر یا برادر
    بله
    خیر
    20
  • آیا اطلاعات سلامت و علائم تنفسی خود را در سامانه salamat.gov.ir ثبت کرده اید؟*
    بله
    خیر
    21
  • آیا در گروه بیماران با نقص ایمنی زیر قرار دارید؟*
    تحت درمان با کورتیکواستروئید
    شیمی درمانی
    پیوند اعضا
    بدخیمی ها (سرطان )
    هیچکدام
    22
  • آیا بیماری زمینه ای دارید؟*
    بله
    خیر
    23
  • سوابق مواجهه با عوامل زیان آور محیطی
    24
  • آیا تاکنون با موارد ذیل سر و کار داشته‌اید؟*
    سر و صدای بیش از حد مجاز
    ارتعاشات
    اشعه
    مواد شیمیایی
    مواد بیولوژیکی
    هیچکدام
    25
  • در صورت انتخاب گزینه‌های فوق منبع آن را ذکر نمائید*
    26
  • چنانچه به غیر از تحصیل، شاغل هستید ذکر نمائید*نام شغل و وظیفه شما در شغل
    27
  • آیا تاکنون دوره آموزشی مرتبط با ایمنی در محیط آزمایشگاه یا کارگاه را گذرانده‌اید*
    خیر
    بله
    با توجه به رشته تحصیلی قبلی‌ام نیازی به این دوره نداشته‌ام
    28
  • عادات سلامت فردی
    29
  • چند روز از هفته حداقل روزی 30 دقیقه فعالیت بدنی دارید؟*
    اصلا ندارم
    یک یا دو روز
    سه یا چهار روز
    پنج تا هفت روز
    30
  • در شبانه روز چند بار مسواک می‌زنید*
    اصلا مسواک نمی زنم
    گاهی مسواک می زنم
    یک بار در روز
    بیش از یک بار
    31
  • میزان استفاده شما از نخ دندان چقدر است؟*
    اصلا استفاده نمی‌کنم
    هرچند روز یکبار
    هر روز
    32
  • معمولا الگوی خواب و بیداری شاما چگونه است؟*
    نداشتن برنامه منظم
    داشتن برنامه منظم
    33
  • به طور متوسط در شبانه روز چند ساعت می‌خوابید؟*فقط یکی انتخاب کنید
    کمتر از 6 ساعت
    6 تا 8 ساعت
    8 تا 10 ساعت
    بیش از 10 ساعت
    34
  • کدام یک از گزینه های زیر در مورد سیگار کشیدن در رابطه با شما صدق می کند؟*
    اصلا استفاده نمی‌کنم؟
    به طور موردی استفاده می‌کنم
    هفتگی استفاده می‌کنم
    مقدار ۴
    مقدار ۵
    35
  • کدام یک از گزینه‌های زیر در مورد مصرف قلیان برای شما صدق می کند؟*
    اصلا استفاده نمی‌کنم
    به طور موردی استفاده می‌کنم
    هفتگی استفاده می‌کنم
    36
  • در طول شبانه روز معمولا کدام یک از ابزارهای زیر را به طور مداوم استفاده می‌کنید*
    تبلت
    لپ تاب
    رایانه
    موبایل
    ایکس باکس
    سایر
    37
  • در صورت انتخاب موارد فوق میزان ساعت استفاده در طول روز را ذکر نمائید*
    38
  • عادات غذایی
    39
  • چند روز در هفته وعده غذایی کامل صبحانه می‌خورید؟*نان، لبنیاتیا غذاهای کلسیم دار
    به ندرت
    1 یا 2 روز
    3 یا 4 روز
    تمام روزهای هفته
    40
  • چه مدت زمانی را برای صرف یک وعده غذایی اختصاص می‌دهید*
    کمتر از 10 دقیقه
    بین 10 تا 20 دقیقه
    بین 20 تا 30 دقیقه
    بیشتر از 30 دقیقه
    41
  • میزان مصرف روزانه میوه شما چقدر است؟*یک واحد معادل یک فنجان میوه ریز یا یک سیب متوسط است
    به ندرت
    کم (کمتر از 2 واحد)
    متوسط (2 تا 4 واحد)
    زیاد(بیش تر از 4 واحد)
    42
  • روزانه چند واحد سبزیجات مصرف می‌کنید؟*یک واحد سبزی= یک لیوان سبزی خام مانند سبزی خوردن یا کاهو، نصف لیوان سبزی پخته مانند هویج یا لوبیا سبز
    به ندرت
    کم (کمتر از دو واحد)
    متوسط (2 تا 4 واحد)
    زیاد ( بیشتر از 4 واحد)
    43
  • تعداد دفعات استفاده شما از انواع شیرینی (کیک، شکلات و ...) چقدر است؟*در هفته
    تمام روزهای هفته
    2 یا 3 بار در هفته
    1 بار در هفته
    به ندرت
    44
  • تعداد دفعات استفاده شما از تنقلات(چیپس، پفک، پفیلا و ...) چقدر است؟*در یک هفته
    تمام روزهای هفته
    2 یا 3 بار در هفته
    1 بار در هفته
    به ندرت
    45
  • در طول هفته چند بار از نوشابه های گازدار شیرین، آب میوه‌های صنعتی و ماءالشعیر استفاده می‌کنید؟*
    تمام روزهای هفته
    1 یا 2 روز در هفته
    به ندرت
    46
  • تعداد دفعات استفاده شما از غذاهای آماده (فست فود) در هفته چقدر است؟*
    تمام روزهای هفته
    2 یا 3 بار در هفته
    1 با در هفته
    به ندرت
    47
  • روزانه چه میزان لبنیات استفاده می کنید؟*یک واحد لبنیات برابر یک لیوان شیر یا ماست یا دو قوطی کبریت پنیر )
    به ندرت
    کم (کمتر از دو واحد)
    متوسط (2 تا 3 واحد)
    زیاد (بیش از 3 واحد)
    48
  • چه میزان غذای گوشتی و پروتئینی در روز مصرف می‌کنید؟*
    به ندرت
    کم (کمتر از 2 واحد)
    متوسط (2 تا 3 واحد)
    زیاد (بیش از 3 واحد)
    49
  • تخم مرغ چه میزان از پروتئین رژیم غذایی شما را تأمین می‌کند؟*
    روزانه 1 عدد
    2 یا 3 عدد در هفته
    به ندرت
    50
  • در شش ماه گذشته وزن شما چه تغییری داشته است؟*
    تغییر وزن نداشته ‌ام
    ده درصد افزایش وزن بدن یا بیشتر
    ده درصد کاهش وزن بدن یا بیشتر
    تغییر وزن کمتر از ده درصد
    51
  • آیا کمتر از یک ساعت بعد از غذا چای می نوشید؟*
    خیر
    بله
    52
  • آیا معمولا هنگام خوردن غذا به آن نمک اضافه می‌کنید؟*فقط یکی انتخاب کنید
    خیر
    بله
    53
  • سابقه پزشکی فرد (کدام یکی از مشکلات زیر را تاکنون داشته اید؟)
    54
  • گردش خون و قلب*
    فشار خون بالا
    بیماری قلبی
    کم خونی تأیید شده
    بی نظمی ضربان قلب
    هیچکدام
    55
  • گوارش و کبد*
    مشکلات بلع غذا
    ترش کردن مکرر
    ناراحتی معده و اثنی عشر
    حالت تهوع مکرر
    هپاتیت B یا C
    زردی و یرقان
    اسهال مزمن
    یبوست مزمن
    هیچکدام
    56
  • بینایی*
    کوررنگی
    دور بینی
    کاهش دید
    هیچکدام
    57
  • گوش و حلق و بینی*
    وزوز گوش
    کاهش شنوایی
    سینوزیت مزمن
    خونریزی مکرر از بینی
    هیچکدام
    58
  • مغز و اعصاب*
    از دست دادن هشیاری
    صرع و تشنج
    سردرد مکرر
    سرگیجه دوره‌ای
    ام اس
    هیچکدام
    59
  • ادراری/ تناسلی*
    سنگ کلیه
    عفونت ادراری
    عفونت های دستگاه تناسلی
    هیچکدام
    60
  • تنفسی*
    عفونت مکرر دستگاه تنفسی
    سرفه های بیش از دو هفته
    آسم
    تنگی نفس
    هیچکدام
    61
  • پوست*فقط یکی انتخاب کنید
    آکنه
    عفونت های پوستی(قارچ و ...)
    ناراحتی هی پوستی
    هیچکدام
    62
  • سایر موارد*یکی یا بیشتر انتخاب کنید
    چربی خون بالا
    دردهای اسکلتی- عضلانی
    مشکلات مادرزادی
    دیابت(بیماری قند)
    اختلالات تیروئید
    احساس خستگی مزمن
    سل
    تب روماتیسمی
    مشکلات خواب
    سرطان یا تومور
    معلولیت
    هیچکدام
    63
  • کدام یک از آسیب دیدگی و حوادث زیر برای شما اتفاق افتاده است؟*یکی یا بیشتر انتخاب کنید
    شکستگی و آسیب استخوانی
    ضربه مغزی
    سوختگی شدید
    برق گرفتگی
    هیچکدام
    64
  • آیا سابقه مصرف طولانی مدت دارو را دارید؟*فقط یکی انتخاب کنید
    خیر
    بله
    65
  • در صورت پاسخ مثبت نام دارو، میزان، مدت زمان و علت مصرف را ذکر نمائید*
    66
  • آیا شما به داروی خاصی حساسیت دارید؟*
    بله
    خیر
    67
  • در صورت پاسخ مثبت نام دارو و نوع واکنش یه دارو را ذکر نمائید*
    68
  • کدامیک از حساسیت های ذکر شده زیر را دارد*
    غذا
    محیط (گرده گیاهان، گرد و خاک و ...)
    هیچکدام
    69
  • چه نوع دارویی را بدون تجویز پزشک مصرف می کنید*
    آنتی بیوتیک‌ها
    مسکن های ساده
    ویتامین ها و مکمل های غذایی
    داروهای آرام بخش
    داروهای نیروزا
    بدون تجویز هر دارویی مضرف می کنم
    بدون تجویز اصلا مصرف نمی کنم
    70
  • سابقه پزشکی خانواده
    71
  • کدام یک از موارد زیر در خانواده درجه یک (پدر، مادر، خواهر و برادر) شما وجود دارد؟*
    دیابت(بیماری قند)
    سابقه سکته قلبی زیر پنجاه سال
    فشار خون بالا
    سرطان
    سل
    چربی خون بالا
    چاقی
    آلرژی
    بیماری اعصاب و روان
    بیماری‌های کلیوی
    سکته مغزی
    آسم
    اختلالات ژنتیکی
    بیماری‌های قلبی و عروقی
    اختلال تیروئید
    مصرف دخانیات(سیگار، پیپ و قلیان)
    هیچکدام
    72
  • ارزیابی عملکرد
    73
  • آیا به دلیل بیماری خاصی در حال حاضر تحت مراقبت پزشک هستید*
    بله
    خیر
    74
  • در صورت پاسخ مثبت مورد را ذکر نمائید*
    75
  • کدام یک از فعالیت های زیر به دلیل مشکل جسمی شما محدود شده است؟*
    کار روزانه
    ورزش ملایم
    ورزش حرفه ای
    یادگیری
    هیچکدام
    76
  • هنگام انجام ورزش سنگین مانند دویدن دچار کدامیک از مشکلات زیر می شوید*
    درد قفسه سینه
    سرفه
    سرگیجه
    هیچکدام
    77